СНиП 3.05.04-85 : Приложение 4

Город__________________ «______» _____________ 19 _____ г.

Комиссия всоставе представителей:

строительно-монтажнойорганизации __________________________________________

(наименование организации,

______________________________________________,технического надзора заказчика

должность, фамилия, и.о.)

_________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)

эксплуатационнойорганизации _______________________________________________

(наименование организации, должность,

_________________________________________________________________________

фамилия, и.о.)

составили настоящий акт о проведенииприемочного гидравлического испытания участка безнапорного трубопровода___________________________________________

(наименование объекта

_________________________________________________________________________

номера пикетов на его границах, длина и диаметр)

Уровеньгрунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на расстоянии________ м от верха трубы в нем при глубине заложения труб (до верха)________ м.

Испытаниетрубопровода производилось ____________________________________

(указать совместно или

_________________________________способом _______________________________

отдельно от колодцев и камер)                                                (указатьспособ испытания -

_________________________________________________________________________

добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него)

Гидростатическоедавление величиной ______ м вод. ст. Создавалось заполнением водой___________________________________________________________________

(указать номер колодца или установленного в нем стояка)

В соответствиис табл.8*допустимый объем добавленной в трубопровод воды, приток грунтовойводы на 10 м длины трубопровода за время испытания 30 мин

(ненужноезачеркнуть)

равен ________ л.Фактический за время испытания объем добавленной воды, приток грунтовойводы составил __________ л, или в пересчете на 10 м длины трубопровода

(ненужноезачеркнуть)

(с учетом испытаниясовместно с колодцами, камерами) и продолжительности испытания в течение 30мин составил ________ л, что меньше допустимого расхода.

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Трубопроводпризнается выдержавшим приемочное гидравлическое испытание на герметичность.

Представитель строительно-монтажной

организации                                                               __________________

(подпись)

Представитель технического надзора

заказчика                                                                     __________________

(подпись)

Представитель эксплуатационной

организации                                                               __________________